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お申し込みいただく前に、プログラム約款を必ずお読みください。

プログラム参加申込用紙
お名前	（姓）（名）

フリガナ	（姓）（名）

開始日	年月日

終了日	年月日

期間	週間

プログラム名

サポート名

生年月日	年月日

年齢	歳

性別	男女

結婚暦	未婚既婚旧姓：

現住所	〒（半角英数）

電話番号

FAX番号

携帯番号

E-mailアドレス

渡航先の国内連絡先 (学生の場合は帰省先）	〒（半角英数）
氏名	（姓）（名）続柄
電話番号
帰省予定期間	年月日～年月日

勤務先又は在学学校名	名称所属先又は学年・専攻
住所	〒（半角英数）
電話番号

パスポート
パスポートナンバー
発効日	年月日
有効期限	年月日
ビザの種類

健康状態
身長	cm
健康状態	良好疾患有り
アレルギー	無し有り

あなたの英語力
英語力	全く話せない、まだ初歩的段階、ある程度の意思表示はできる日常会話に問題ない、支障なくコミュニケーションは可能
TOEFL	点
TOEIC	点
英検	級
ケンブリッジ検定CAE/ECE/PET	グレード

フライト詳細
往路	到着日時便名
復路	帰国日時便名

通学予定学校
通学予定学校	学校名
通学予定学校開始日	年月日
通学予定学校終了日	年月日

ホームステイ先の詳細：手配済みの場合
ホスト名
住所
電話番号

携帯電話のお申し込み
Solo携帯電話	Solo携帯電話パッケージ（※日本を出国する前に電話番号が分かります。）携帯電話の機種・プランの料金は常に変わりますので携帯電話をお申込希望の方はお申し込みする前にお問合せください。

お申し込みいただく前に、ホームステイプログラム約款を必ずお読みください。
ホームステイ先選択別用
子供がいても良いですか？	YesNo

ペットがいても良いですか？	YesNo

食べ物の好き嫌いはありますか？	NoYes

タバコを吸いますか？	NoYes

水疱瘡をした事がありますか？	YesNo

希望滞在方法	個室シェア-

特別な宗教はありますか？	NoYes

性格	社交的、協調的、積極的、粘り強い、外向的、内気・はずかしがりや無口・おとなしい、ユーモアを解する、独立心がある、慎重、適応性がある、好奇心があるその他

趣味	読書、料理、音楽、ピアノ、ギター、映画、ジョギング、テニスエアロビクス、水泳、野球、サッカー、バレーボール、スキースノーボード、ゴルフ、釣り、ハイキング、ボーリング、ショッピング旅行、華道、空手、柔道、インターネット、ビリヤードその他

出発前のサポート
留学マニュアル	現住所渡航先の国内連絡先に連絡してください。

現地からの挨拶コール	希望しません希望します出発の日前に、現住所携帯電話に希望します

バスチケット・バスバスの購入	希望します希望しません

コーリングカードの購入	希望します希望しません

日本の家族への無事に着いたコール	希望します希望しません電話番号続柄

※お申し込みいただく前に「プログラム約款」、「ホームステイプログラム約款（ホームステイをご希望の場合）」、「プライバシーポリシー」をご一読して頂き、同意して頂く必要があります。利用規約（プログラム約款、ホームステイプログラム約款、プライバシーポリシー）に同意し承諾しました。



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